Persönliche Daten
Name:
Alter:
Datum:
Uhrzeit:
Mitarbeiter:
.
....
WVAO-Screening
....
Stereo-Sehen (mit getragener Korrektion)
Stereo-Sehen (mit neuer Korrektion)
Test:
(bitte auswählen)
Titmus-Fliege
Random Dot
TNO
Lang Test
Stereo-Kombitest
Pola Test
Pola Test E
Stereotest für Projektion
Test:
(bitte auswählen)
Titmus-Fliege
Random Dot
TNO
Lang Test
Stereo-Kombitest
Pola Test
Pola Test E
Stereotest für Projektion
Ergebnis:
(bitte auswählen)
800"
400"
200"
140"
100"
80"
60"
50"
40"
bzw.
Ergebnis:
(bitte auswählen)
800"
400"
200"
140"
100"
80"
60"
50"
40"
bzw.
Korrektur:
(bitte auswählen)
ohne Korrektur
Meßbrille
Phoropter
Fernbrille
Nahbrille
Gleitsichtbrille
Bifokalbrille
sonstige Korrektur
Korrektur:
(bitte auswählen)
ohne Korrektur
Meßbrille
Phoropter
Fernbrille
Nahbrille
Gleitsichtbrille
Bifokalbrille
sonstige Korrektur
Farbsehen
Test:
(bitte auswählen)
Ishihara
Pola Test E
Pseudooisochromatische Tafeln
Velhagen-Stillingsche Tafeln
SPP-II-Test
Munsell-Farnsworth-100-Hue-Test
Farnsworth-Panel-D-15-Test
Anomaloskop
Ergebnis:
R:
K.A.
nicht auffällig
auffällig
R:
K.A.
Rot-Grün-Schwäche
Blau-Gelb-Schwäche
L:
K.A.
nicht auffällig
auffällig
L:
K.A.
Rot-Grün-Schwäche
Blau-Gelb-Schwäche
K.A.
erworben
angeboren
Kontrastsehen:
Test:
(bitte auswählen)
VISTECH-Tafeln
Pelli-Robson-Tafel
Arden-Kontrasttafeln
Cambridge-Low-Contrast-Tafeln
Regan-Tafeln
Bildschirme
Ergebnis:
R:
K.A.
nicht auffällig
auffällig
Kontrastsensitivität:
L:
K.A.
nicht auffällig
auffällig
Kontrastsensitivität:
binokular schlechter als die beste monokulare Kontrastsensitivität
Kontrastsensitivität binokular:
Perimetrie:
Test:
(bitte auswählen)
Amslertafel
Automatischer Perimeter
Ergebnis:
R:
K.A.
nicht auffällig
auffällig
L:
K.A.
nicht auffällig
auffällig
NC-Tonometrie:
Ergebnis:
Messung 1
Messung 2
Messung 3
R:
mm/Hg
mm/Hg
mm/Hg
Messung nicht möglich
Uhr,
Uhr,
Uhr,
L:
mm/Hg,
mm/Hg,
mm/Hg,
Messung nicht möglich
Uhr,
Uhr,
Uhr,
Besonderheiten:
R:
Lasik
sonst.refrakt.Chirurgie
HH-Transplantat
L:
Lasik
sonst.refrakt.Chirurgie
HH-Transplantat
Augenbewegungen:
Folgebewegungen:
R:
K.A.
nicht auffällig
auffällig
L:
K.A.
nicht auffällig
auffällig
Konvergenzpunkt:
R:
K.A.
nicht auffällig
auffällig
L:
K.A.
nicht auffällig
auffällig
Entfernung:
cm
Cover-Test:
Einstellbewegung:
K.A.
keine
rechts
links
K.A.
innen
außen
K.A.
oben
unten
Uncover-Test:
Einstellbewegung:
K.A.
keine
rechts
links
K.A.
innen
außen
K.A.
oben
unten
Alternierender Cover-Test:
Einstellbewegung:
K.A.
keine
rechts
links
K.A.
innen
außen
K.A.
oben
unten
Blicksakkaden:
Ergebnis:
Horizontal:
K.A.
1
2
3
4
5
Vertikal:
K.A.
1
2
3
4
5
Diagonal:
K.A.
1
2
3
4
5
Vor-Zurück:
K.A.
1
2
3
4
5
Bindehautrötung:
Ergebnis:
R:
K.A.
nicht auffällig
leicht rot
rot
L:
K.A.
nicht auffällig
leicht rot
rot
Vorderkammerwinkel:
Ergebnis:
R:
K.A.
unter 1 Grad
gleich 1 Grad
über 1 Grad
L:
K.A.
unter 1 Grad
gleich 1 Grad
über 1 Grad
Pupillenspiel:
Ergebnis:
R
mm
P
upils are
E
qual
R
ound
R
eactiv of
L
ight and
A
ccomodation
L
mm
konsensuell:
K.A.
nicht auffällig
auffällig
Augenlinse:
Ergebnis:
R:
K.A.
klar
gelb
sichtbare Trübung
L:
K.A.
klar
gelb
sichtbare Trübung
Papille:
Ergebnis:
R:
K.A.
Cup-Disc-Ratio 1/3
Cup-Disc-Ratio 2/3
Cup-Disc-Ratio 3/3
L:
K.A.
Cup-Disc-Ratio 1/3
Cup-Disc-Ratio 2/3
Cup-Disc-Ratio 3/3
Sonstige Auffälligkeiten bei der Spaltlampenuntersuchung:
Ergebnis:
Bemerkung:
Zusammenfassung:
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