Persönliche Daten
Name:
Alter:
Datum:
Uhrzeit:
Mitarbeiter:
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WVAO-Beratungscheckliste
Symptome:
Ferne schlechtes Sehen
Nähe schlechtes Sehen
Arbeitsbereich schlechtes Sehen
Mouches Volantes
Blendempfindlich
Ermüdungserscheinungen
Augengeschichte:
Katarakt OP R
Katarakt OP L
Glaukom R
Glaukom L
Glaukom in Familie
Laser OP R
Laser OP L
Laser NH R
Laser NH L
Allg. Gesundheit:
Schlaganfall
Kopfschmerzen
Migräne
Diabetes
Behandlung:
K.A.
ohne
Tabletten
Spritzen
Kreislaufstabilität
K.A.
gut
mittel
instabil
Allg. Angaben:
Autofahren:
Std./Tag
Bildschirmtätigkeit:
Std./Tag
Trinkmenge:
l/Tag
Zielsetzung neue Brille:
Kontrolle allgemein
Nahbrille
Fernbrille allgemein
Brille für den Arbeitsplatz
Bifokal
Gleitsicht
Interview
Sportbrille
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Bemerkung:
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Zusammenfassung:
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