WVAO-Beratungscheckliste V1
Name:
Alter:
Datum
Uhrzeit
Mitarbeiter
Anamnese01
Symptome
  • 01
    Ferne schlechtes Sehen
  • 02
    Mouches Volantes
  • 03
    Nähe schlechtes Sehen
  • 04
    Blendempfindlich
  • 05
    Arbeitsbereich schlechtes Sehen
  • 06
    Ermüdungserscheinungen
Augengeschichte
07
Katarakt OP R08
Katarakt OP L
09
Glaukom R10
Glaukom L
11
Glaukom in der Familie
12
Laser OP R13
Laser OP L
14
Laser NH R15
Laser NH L
Allg. Gesundheit
  • 16
    Schlaganfall
  • 17
    Kopfschmerzen
  • 18
    Migräne
Diabetesbehandlung19
K.A
ohne
Tabletten
Spritzen
Kreislaufstabilität20
K.A
gut
mittel
instabil
Allg. Angaben
  • 21Autofahren [Std./Tag]
  • 22Bildschirmtätigkeit [Std./Tag]
  • 23Trinkmenge [L/Tag]
Zielsetzung neuer Brille
  • 24
    Kontrolle allgemein
  • 25
    Brille für den Arbeitsplatz
  • 26
    Interview
  • 27
    Nahbrille
  • 28
    Bifokal
  • 29
    Sportbrille
  • 30
    Fernbrille allgemein
  • 31
    Gleitsicht
Bemerkungen
32
Zusammenfassung
33