PaGON V1
Name:
Alter:
Anschrift:
Telefon:
Initialen:
Initialen:
01
Tag der Untersuchung:
Tag der Untersuchung:
02
Erreichbarkeit (Uhrzeiten):
Erreichbarkeit (Uhrzeiten):
03
Anamnese
01
Asthenopische Beschwerden
01
ja
nein
Bemerkung
02
Vorherige Refraktionswerte
03
Datum
Sph
Zyl
A
Add
Pris X
Bas X
Pris Y
Bas Y
Vsc
R
04
05
06
07
08
09
10
11
12
L
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Ermittlung der alten prismatischen Verordnung mit
22
komplette MKH
Polatest Kreuz
Schober
Projektor Kreuz
Abfolge iterierendes Verfahren nach PASKAL 3D
02
Random Dot erkannt
01
ja
nein
Ballon Unruhe
02
1
03
2
04
3
05
4
06
alle unruhig
PaGON (gerade noch fusioniert)
07
vorne
08
hinten
Grolman-Kreuz Korrektion
Pris X
Bas X
Pris Y
Bas Y
R
09
10
11
12
L
13
14
15
16
Ballone Verbesserung
17
ja
nein
Dominanz
18
R
L
Grolman-Kreuz Veränderung
19
nein
Pris X
Bas X
Pris Y
Bas Y
R
20
21
22
23
L
24
25
26
27
PaGON (gerade noch fusioniert)
28
vorne
29
hinten
StereoVisus
30
Aktuelle Refraktionswerte/Verordnung
Sph
Zyl
A
Add
Pris X
Bas X
Pris Y
Bas Y
Vsc
R
31
32
33
34
35
36
37
38
39
L
40
41
42
43
44
45
46
47
48
Brillenabgabe
03
Abgabe am
01
Spontaner Eindruck
02
angenehm
gut
sehr gut
gewöhnungsbedürftig
Auffälligkeiten
03
Nachkontrolle
04
Kontrolle am
01
Eindruck
02
angenehm
gut
sehr gut
gewöhnungsbedürftig
Auffälligkeiten
03
Asthenopische Beschwerden
04
unverändert
geringer
verstärkt
Visus
05
StereoVisus
06
PaGON (gerade noch fusioniert)
07
vorne
08
hinten
Grolman-Kreuz Veränderung
09
nein
Pris X
Bas X
Pris Y
Bas Y
R
10
11
12
13
L
14
15
16
17