Persönliche Daten
Name:
Alter:
Datum:
Uhrzeit:
Mitarbeiter:
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Mehrbrillenverkauf
Bisherige Sehhilfe:
Brille
Kontaktlinse
Keine
Spezifikation:
rechts:
links:
Welchen Beruf üben Sie derzeit aus?
Gibt es an Ihrem Arbeitsplatz eine Klimaanlage?
Ja
Nein
Welche Sehentfernungen sind für Sie am Arbeitsplatz erforderlich?
Nahbereich
Mittlere Entfernung
Fernbereich
Auf Augenhöhe
Sonstiges:
Welche Hobbies haben Sie?
Welche
Sehentfernungen sind bei Ihrem Hobby wichtig?
Nahbereich
Mittlere Entfernung
Fernbereich
Auf Augenhöhe
Sonstiges:
Lesen Sie Gerne?
Ja und zwar
Std./Tag
Nein
Wie viele Stunden pro Tag verbringen Sie an einem Bildschirm?
bis 2 Stunden
bis 4 Stunden
mehr als 4 Stunden
Wie oft fahren Sie Auto?
gar nicht
mehrmals wöchentlich
täglich
Bei welcher Krankenkasse sind Sie versichert?
Wie heißt der behandelnde Augenarzt?
Haben Sie sich schon einmal am Auge verletzt?
Ja
Nein
Leiden Sie an einer chronischen Krankheit oder unter Allergien?
Ja
Nein
wenn ja, welche?
Haben Sie eine Augenerkrankung?
Ja
Nein
Wenn ja, welche und seit wann?
In der nahen Verwandtschaft sind folgende Augenkrankheiten bekannt:
Nehmen Sie Medikamente ein?
Ja
Nein
Wenn ja, welche?
Sonstige Besonderheiten (z.B. visuelle Anstrengungsbeschwerden):
Unsere Empfehlung:
Arbeitsplatzbrille
Autofahrerbrille
Bastellbrille
Bett- und Lesebrille
Computerbrille
Ersatzbrille
Fashionbrille
Fernbrille
Freizeitbrille
Golfbrille
Handarbeitsbrille
Musizierbrille
Schminkbrille
Sonnenbrille
Sportbrille
Wanderbrille
Sonstiges:
Formstabile Kontaktlinsen
Weiche Kontaktlinsen
Ort, Datum
Mitarbeiter
Bemerkung:
Zusammenfassung:
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