Mehrbrillenverkauf V1
Name
Alter
Datum
Uhrzeit
Mitarbeiter
Anamnese
01
Bisherige Sehhilfe
01
Brille
02
Kontaktlinse
03
keine
Spezifikation
04
rechts
05
links
Welchen Beruf üben Sie derzeit aus?
06
Gibt es an Ihrem Arbeitsplatz eine Klimaanlage?
07
ja
nein
Welche Sehentfernungen sind für Sie am Arbeitsplatz erforderlich?
08
Nahbereich
09
mittlere Entfernung
10
Fernbereich
11
auf Augenhöhe
12
sonstige
Welche Hobbies haben Sie?
13
Welche Sehentfernungen sind bei Ihrem Hobby wichtig?
14
Nahbereich
15
mittlere Entfernung
16
Fernbereich
17
auf Augenhöhe
18
sonstige
Lesen Sie Gerne?
19
ja und zwar
20
St./Tag
nein
Wie viele Stunden pro Tag verbringen Sie an einem Bildschirm
22
bis 2 Stunden
bis 4 Stunden
mehr als 4 Stunden
Wie oft fahren Sie Auto
23
gar nicht
mehrmals wöchentlich
täglich
Bei welcher Krankenkasse sind Sie versichert?
24
Wie heißt der behandelnde Augenarzt?
25
Haben Sie sich schon mal am Auge verletzt?
26
ja
nein
Leiden Sie an einer chronischen Krankheit oder unter Allergien?
27
ja
nein
28
wenn ja, welche?
Haben Sie eine Augenkrankheit
29
ja
nein
30
Wenn ja, welche und seit wann?
31
In naher Verwandtschaft sind folgende Augenkrankheiten bekannt
Nehmen Sie Medikamente ein?
32
ja
nein
33
Wenn ja, welche?
34
Sonstige Besonderheiten (z.B. visuelle Anstrengungsbeschwerden)
Unsere Empfehlung
35
Arbeitsplatzbrille
36
Bett- und Lesebrille
37
Fashionbrille
38
Golfbrille
39
Schminkbrille
40
Wanderbrille
41
Formstabile Kontaktlinsen
42
Weiche Kontaktlinsen
43
Autofahrerbrille
44
Computerbrille
45
Fernbrille
46
Handarbeitsbrille
47
Sonnenbrille
48
Bastellbrille
49
Ersatzbrille
50
Freizeitbrille
51
Musizierbrille
52
Sportbrille
53
sonstiges
Bemerkung
54
Zusammenfassung
55