Persönliche Daten
Name:
Alter:
Datum:
Uhrzeit:
Mitarbeiter:
.
Daten zur Anpassung einer vergrößernden Sehhilfe
Diagnose:
Sonstige:
Versorgungsziel:
Ergebnis der Augenglasbestimmung:
sph
cyl
A
pr
B
Add
Entf.
Vcc mon
Vcc bin
PD
R
L
Versorgungslage:
Lupe
Hersteller:
Typ:
Vcc
Vergrößerung:
R
L
 Entfernung
Fernrohrbrille
Hersteller:
Typ:
Vergrößerung:
m
Lupenbrille
Hersteller:
Typ:
Vorsatzglas:
m
Bildschirmlesegerät
Hersteller:
Typ:
Vergrößerung:
m
K.A.
Nein
Ja
Erkennen Sie Passanten auf der Strasse?
Stoßen Sie an Gegenstände?
Erkennen Sie bestimmte Farben nicht?
Farbe:
Lesen/arbeiten Sie täglich? Wenn ja, wie lange?
Dauer:
hh:mm
Leseergebnis:
K.A.
Nein
Ja
Entfernung
Beleuchtung
Handschrift
m
Buch
m
Beipackzettel
m
Zeitung
m
Zeitungüberschrift
m
Kontoauszug
m
Telefonbuch
m
PC Bildschirm
m
TV Gerät
m
m
m
Notizen:
Konstitution des Kunden (Motorik, Sensorik, etc):
Empfehlung zur Versorgung:
Abgabe:
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Bemerkung:
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Zusammenfassung:
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