Persönliche Daten
Name:
Alter:
Datum:
Uhrzeit:
Mitarbeiter:
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Nachweisbogen zur Anpassung einer vergrößernden Sehhilfe
Diagnose:
Sonstige:
Versorgungsziel:
Ergebnis der Augenglasbestimmung:
sph
cyl
A
pr
B
Add
Entf.
Vcc mon
Vcc bin
MA
R
L
Versorgungslage:
Brille
Brillenart:
Brille für:
Korrektion:
sph
cyl
A
pr
B
Add
Entf.
Vcc mon
Vcc bin
MA
R
L
Anmerkung:


Lupe
Hersteller:
Typ:
Vergrößerung:
Vcc:
Anmerkung:

Fernrohrbrille
Hersteller:
Typ:
Vergrößerung:
R:
L:
Entf.: m
Vcc:
Aufsatzglas:
R:
L:
Entf.: m
Vcc:
Anmerkung:

Lupenbrille
Hersteller:
Typ:
Vorsatzglas:
R:
L:
Entf.: m
Vcc:
Anmerkung:

Bildschirmlesegerät
Hersteller:
Typ:
Vergrößerung:
Entf.: m
Vcc:
Anmerkung:

Ja
Nein
Erkennen Sie Passanten auf der Strasse?
Stoßen Sie an Gegenstände?
Erkennen Sie bestimmte Farben nicht?
Farbe:
Wie lange lesen/arbeiten Sie täglich?
Dauer:
hh:mm

Leseergebnis Brille erhöhte Add Prismen Lupen

Fernrohr
brille

Lupen
brille

Bildschrim
lesegerät
Handschrift
Buch
Beipackzettel
Zeitung
Zeitungüberschrift
Kontoauszug
Telefonbuch
PC Bildschirm
TV Gerät
Empfehlung zur Versorgung:
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Bemerkung/Zusammenfassung:
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