Persönliche Daten
Name:
Alter:
Datum:
Uhrzeit:
Mitarbeiter:
.
Nachweisbogen zur Anpassung einer vergrößernden Sehhilfe
Diagnose:
Sonstige:
Versorgungsziel:
Ergebnis der Augenglasbestimmung:
sph
cyl
A
pr
B
Add
Entf.
Vcc mon
Vcc bin
PD
R
L
Versorgungslage:
Brille
Fernkorrektion R:
sph
cyl
A
pr
B
V
Fernkorrektion L:
sph
cyl
A
pr
B
V
Addition:
Brille mit erhöhter Addition
Fernkorrektion R:
sph
cyl
A
pr
B
V
Fernkorrektion L:
sph
cyl
A
pr
B
V
Addition:
Konvergenzunterstützende Prismen
Fernkorrektion R:

sph

cyl

A

pr

B

V

Fernkorrektion L:
sph
cyl
A
pr
B
V
Addition:
Prismen:
pr
pr
Lupe
Hersteller:
Typ:
Vcc
Vergrößerung:
R
L
 Entfernung
Fernrohrbrille
Hersteller:
Typ:
Vergrößerung:
m
Aufstzglas:
m
Lupenbrille
Hersteller:
Typ:
Vorsatzglas:
m
Bildschirmlesegerät
Hersteller:
Typ:
Vergrößerung:
m
K.A.
Nein
Ja
Erkennen Sie Passanten auf der Strasse?
Stoßen Sie an Gegenstände?
Erkennen Sie bestimmte Farben nicht?
Farbe:
Wie lange lesen/arbeiten Sie täglich?
Dauer:
hh:mm
Leseergebnis Brille erhöhte Add Prismen Lupen

Fernrohr
brille

Lupen
brille

Bildschrim
lesegerät
Handschrift
Buch
Beipackzettel
Zeitung
Zeitungüberschrift
Kontoauszug
Telefonbuch
PC Bildschirm
TV Gerät
Notizen:
Konstitution des Kunden (Motorik, Sensorik, etc):
Empfehlung zur Versorgung:
Abgabe:
.
Bemerkung:
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Zusammenfassung:
.
.
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