LowVision-Nachweisbogen V1
Name
Alter
Datum
Uhrzeit
Mitarbeiter
Nachweisbogen zur Anpassung einer vergrößernden Sehhilfe01
01Diagnose
02Sonstige
Versorgungsziel
03
Ergebnis der Augenglasbestimmung02
sphcylAprBAddEntfVcc monVcc binPD
R01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
L11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Versorgungslage03
Brille
01
Fernkorrektion
sphcylAprBAddV
R02
03
04
05
06
07
08
L09
10
11
12
13
14
15
Brille mit erhöhter Addition
sphcylAprBAddV
Fernkorrektion R16
17
18
19
20
21
22
Fernkorrektion L23
24
25
26
27
28
29
Konvergenzunterstützende Prismen
sphcylAprBAddV
Fernkorrektion R30
31
32
33
34
35
36
Fernkorrektion L37
38
39
40
41
42
43
Prismen
44pr R
45pr L
Lupe
46Hersteller
47Typ
48Vergrößerung
49Vcc
Fernrohrbrille
50Hersteller
51Typ
52Vergrößerung
53
R54
L55Entfernung(m)
56Vcc
57Aufsatzglas
58
R59
L60Entfernung(m)
61Vcc
Lupenbrille
62Hersteller
63Typ
64Vorsatzglas
65
R66
L67Entfernung(m)
68Vcc
Bildschirmlesegerät
69Hersteller
70Typ
71Vergrößerung
72Entfernung(m)
73Vcc
Sehvermögen04
K.ANeinJa
Erkennen Sie Passanten auf der Strasse?01
Stoßen Sie an Gegenstände?02
K.ANeinJaFarbe
Erkennen Sie bestimmte Farben nicht?03
04
K.ANeinJaDauer (hh:mm)
Wie lange lesen/arbeiten Sie täglich?05
06
Leseergebnis05
Brilleerhöhte AddPrismenLupenFernrohrbrilleLupenbrilleBildschirmlesegerät
Handschrift01
02
03
04
05
06
07
Buch08
09
10
11
12
13
14
Beipackzettel15
16
17
18
19
20
21
Zeitung22
23
24
25
26
27
28
Zeitungsüberschrift29
30
31
32
33
34
35
Kontoauszug36
37
38
39
40
41
42
Telefonbuch43
44
45
46
47
48
49
Pc Bildschirm50
51
52
53
54
55
56
Tv Gerät57
58
59
60
61
62
63
Sonstiges
64
Notizen06
Konstitution des Kunden (Motorik, Sensorik, etc)
01
Empfehlungen zur Versorgung
02
Abgabe
03
Bemerkung07
01
Zusammenfassung08
01