Low Vision Nachweisbogen kurz V1
Name
Alter
Datum
Uhrzeit
Mitarbeiter
Daten zur Anpassung einer vergrößernden Sehhilfe
01
Diagnose
01
Albinismus
02
Diabetes Mellitus
03
Glaukom
04
Katarakt
05
Makula Krankheiten
06
Makulaloch
07
Marfan Syndrom
08
Myopische Degeneration
09
Retinitis Pigmentosa
10
Retinopathia praematurorum
11
Sonstige
Versorgungsziel
12
Ergebnis der Augenglasbestimmung
02
sph
cyl
A
pr
B
Add
Entf.
Vcc mon
Vcc bin
PD
R
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
L
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Versorgungslage
03
Lupe
01
R
02
L
03
Hersteller
04
Typ
05
Vergrößerung
06
Vcc
Fernrohrbrille
07
R
08
L
09
Hersteller
10
Typ
11
Vergrößerung
12
Entfernung (m)
13
Vcc
Lupenbrille
14
R
15
L
16
Hersteller
17
Typ
18
Vorsatzglas
19
Entfernung (m)
20
Vcc
Bildschirmlesegerät
21
Hersteller
22
Typ
23
Vergrößerung
24
Entfernung (m)
25
Vcc
Erkennen Sie Passanten auf der Straße?
26
K.A.
Nein
Ja
Stoßen Sie an Gegenstände?
27
K.A.
nein
Ja
Erkennen Sie bestimmte Farben nicht?
28
K.A.
Nein
Ja
29
Farbe
Lesen/arbeiten Sie täglich? Wenn ja, wie lange?
30
K.A.
Nein
Ja
31
Dauer
Leseergebnis
04
K.A
Nein
Ja
Entfernung[m]
Beleuchtung
Handschrift
01
02
03
Buch
04
05
06
Beipackzettel
07
08
09
Zeitung
10
11
12
Zeitungsüberschrift
13
14
15
Kontoauszug
16
17
18
Telefonbuch
19
20
21
PC Bildschirm
22
23
24
TV Gerät
25
26
27
Sonstiges
28
Notizen
05
Konstitution des Kunden (Motorik, Sensorik, etc.)
01
Empfehlungen zur Versorgung
02
Abgabe
03
Bemerkung
04
Zusammenfassung
05