Ipro Anamnesebogen V1
Name
Alter
Datum
Uhrzeit
Mitarbeiter
Anmamnese
01
Auftreten von Kopfschmerzen
01
K.A.
nie
selten
häufig
02
ca.
03
mal pro
04
ca. seit
Art der Kopfschmerzen
05
häufig schon morgens
06
während des Tages zunehmend
07
unregelmäßig
08
stechend
09
dumpf
10
drückend
11
ziehend
12
Hinterkopf
13
um die Augen
14
Stirn
15
Schläfen
16
nicht genau lokalisierbar
17
einseitig
18
beidseitig
Auftreten von Migräne
19
K.A.
nie
selten
häufig
20
ca.
21
mal pro
22
ca. seit
Augenschmerzen, Druckgefühl um die Augen
Rechts
Links
Beide
Keine
Dumpfer Augenschmerz
23
Stechender Augenschmerz
24
Spannungs-, Zug- oder Druckgefühl in der Augenhöhle
25
Spannungs-, Zug- oder Druckgefühl um die Augen herum
26
Erhöhte Blend- und Lichtempfindlichkeit
27
häufiges Tragen einer Sonnenbrille
28
häufiges Schließen eines Auges bei hellem Licht
29
Photophobie
30
Seite
Auftreten von Augenreizungen
31
K.A
nie
selten
häufig
32
insbesondere
Art der Augenreizungen
33
gerötete Augen
34
Augenjucken/ -reiben
35
Blinzeln/Kneifen
36
tränende Augen
37
Fremdkörpergefühl
38
trockene Augen
39
Augenbrennen
Muskelverspannungen im Nacken- und Schulterbereich
40
Ja
Nein
Art des anstregenden, unruhigen Sehens
Ferne
Nähe
Beides
Keines
Schnelle Ermüdung
41
Sehunruhe
42
bei Dämmerung/Nebel
nachts
beides
keins
Unsicherheiten beim Autofahren
43
44
Konzentrationsprobleme
45
ansatzweise Diplopie
Schlechtes Augenmaß
46
schlechtes Entfernungseinschätzen (Probleme beim Einparken)
47
schlechtes Geschwindigkeitsschätzen (Probleme beim überholen; an Kreuzungen)
48
Vorbeigreifen an sich schnell bewegenden Objekten (Fangen, Probleme beim Ballspielen)
Binokulare Sehschärfeprobleme
49
Schärfe-Verzögerung
50
Sehschärfe binokular allgemein schlechter als monokular
Monokulare Sehschärfeprobleme
rechts
links
beidseitig
Crowding
51
Probleme beim Nahsehen
52
Lesen führt zur schnellen Ermüdung
53
führt oft zu Kopfschmerzen
54
Lesen ist unangenehm
55
erfordert häufig das Schließen eines Auges
56
Schrift wird unruhig/ verschwimmt/ Buchstaben tanzen/ Zeilen laufen ineinander
57
Lesen ist oft nur kurzzeitig möglich
58
Schwierigkeiten, Zeilen zu halten oder neue zu erfassen/ Lesen mit Finger oder Lineal
Schwierigkeiten beim Fokuswechsel
59
Gelegentliches Doppeltsehen
60
allgemein bei Anstrengung/Stress
61
bei (langem) Lesen/PC/Kino/TV/Autofahren
62
insbesondere bei Abend/bei Müdigkeit
63
bereits nach geringem Alkoholeinfluss
64
Zur Vermeidung von Doppeltsehen häufiges Schließen eines Auges
Legasthenie
Vegetative Störungen
65
Magen
66
Herz/Kreislauf
67
Darm (Verdauung)
68
Sonstige
Bemerkung
02
01
Zusammenfassung
03
01