Persönliche Daten
Name:
Alter:
Datum:
Uhrzeit:
Mitarbeiter:
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IVBV-Verlaufsprotokoll zur Dokumentation einer binokularen Korrektion gemäß MKH
Datum der Bestimmung:
Bestimmer:
RefProt-Nr.: Geschlecht: Geburtsdatum: Pupillenabstand: mm
Grund des Besuchs:
Wunsch nach neuer Brille Anstrengungsbeschwerden Empfehlung:
Schlechtes Sehen Sehstörungen Sonstiges:
Vom Klienten geschilderte Probleme: Erfragte Probleme, die binokular bedingt sein können:
Vorgeschichte:
Kindheit:
Sehschule? Ja, und zwar von bis Nein K.A.
Augenpflaster? Ja, und zwar von bis Nein K.A.
Bereits Brille getragen? Ja, und zwar von bis Nein K.A.
Bereits Contactlinsen getragen? Ja, und zwar von bis Nein K.A.
Bereits Prismen getragen? Ja, und zwar von bis Nein K.A.
Augen-OP? Ja, und zwar am Nein K.A.
Grund:
Augenarzt-Besuch:
Letzter Augenarztbesuch:
Brille verordnet? Ja, mit Prismen: Ja Nein Nein K.A.
Zur Zeit in Behandlung? Ja, Grund: Nein K.A.
Augenerkrankung festgestellt? Ja Nein K.A.
Wurde (erneuter) Augenarztbesuch empfohlen? Ja, Grund: Nein K.A.
Sonstige medizinische Aspekte:
akute Beschwerden und Erkrankungen frühere OP im Kopfbereich
Schilddrüsen-Erkrankung Multiple Sklerose
Schlaganfall Muskel-Lähmungen
Bemerkung:
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Ergebnis der Augenglasbestimmung:
sph
cyl
A
pr
B
Add
Entf.
Vcc mon
Vcc bin
gemessen R
L
sph
cyl
A
pr
B
Add
Entf.
Vcc mon
Vcc bin
abgegeben R
L
Stereogrenzwinkel am D5 D6 D9
... vor der MKH-Messung (mit monokular-refraktiver Vollkorrektion)
nach vorne:
nach hinten:
... am Ende der MKH-Messung (mit binokular-prismatischer Vollkorrektion)
nach vorne:
nach hinten:
Mittenabstand der Messbrille am Ende der Augenglasbestimmung: mm
Stereo-Sehgleichgewicht erreicht? Ja Nein K.A.
Falls ja: FD II 1 2 3 4 5 6
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Bemerkung:
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Zusammenfassung:
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