Persönliche Daten
Name:
Alter:
Datum:
Uhrzeit:
Mitarbeiter:
.
IVBV-Nachkontrolle des Verlaufsprotokolls zur Dokumentation einer binokularen Korrektion gemäß MKH
Datum der Nachkontrolle:
Bestimmer:
RefProt-Nr.: Geschlecht: Geburtsdatum: Pupillenabstand: mm
Veränderungen der Probleme:
Wann wurde die Brille getragen?
K.A. gelegentlich, und zwar bei
immer
 nie
Bewertung durch den Klienten:
K.A. unverändert schlechter
deutlich gebessert

 etwas gebessert
.
Ergebnis der Augenglasbestimmung:
sph
cyl
A
pr
B
Add
Entf.
Vcc mon
Vcc bin
gemessen R
L
sph
cyl
A
pr
B
Add
Entf.
Vcc mon
Vcc bin
abgegeben R
L
Stereogrenzwinkel am D5 D6 D9
... vor der MKH-Messung (mit monokular-refraktiver Vollkorrektion)
nach vorne:
nach hinten:
... am Ende der MKH-Messung (mit binokular-prismatischer Vollkorrektion)
nach vorne:
nach hinten:
Mittenabstand der Messbrille am Ende der Augenglasbestimmung: mm
Unterart der FD II (nur bei erreichtem Stereo-Sehgleichgewicht!):
FD II 1 2 3 4 5 6
.
Weiteres Vorgehen:
Keine Veränderung der abgegebenen Prismenkorrektion
Abbruch der Prismenkorrektion, weil
.
Bemerkung:
.
Zusammenfassung:
.
.
.