IVBV-Verlaufsprotokoll V1
Name
Alter
Datum
Uhrzeit
Mitarbeiter
IVBV-Verlaufsprotokoll zur Dokumentation einer binokularen Korrektion gemäß MKH
01
01
Datum der Bestimmung:
02
Bestimmer
03
RefProt-Nr.
04
Geschlecht
05
Geburtsdatum
06
Pupillenabstand[mm]
Grund des Besuches
07
Wunsch nach neuer Brille
08
Schlechtes Sehen
09
Anstrengungsbeschwerden
10
Sehstörungen
11
Empfehlung:
12
Sonstiges:
Vom Klienten geschilderte Probleme
13
Erfragte Probleme, die binokular bedingt sein können
14
Vorgeschichte
15
Kindheit
Sehschule?
16
Ja
17
von
18
bis
Nein
K.A.
Augenpflaster?
20
Ja
21
von
22
bis
Nein
K.A.
Bereits Brille getragen?
24
Ja
25
von
26
bis
Nein
K.A.
Bereits Contactlinsen getragen?
28
Ja
29
von
30
bis
Nein
K.A.
Bereits Prismen getragen?
32
Ja
33
von
34
bis
Nein
K.A.
Augen-OP?
36
Ja
37
am
Nein
K.A.
39
Grund
Augenarzt-Besuch
Letzter Augenarztbesuch
40
Brille verordnet?
41
Ja
Ja, mit Prismen
Nein
K.A.
Zur Zeit in Behandlung?
42
Ja
43
Grund
Nein
K.A.
Augenerkrankung festgestellt?
45
Ja
Nein
K.A.
Wurde (erneuter) Augenarztbesuch empfohlen?
46
Ja
47
Grund
Nein
K.A.
Sonstige medizinische Aspekte
49
akute Beschwerden und Erkrankungen
50
Schilddrüsen-Erkrankung
51
Schlaganfall
52
frühere OP im Kopfbereich
53
Multiple Sklerose
54
Muskel-Lähmungen
Bemerkungen
55
Ergebnis der Augenglasbestimmung:
02
gemessen
sph
cyl
A
pr
B
Add
Entf.
Vcc mon
Vcc bin
R
01
02
03
04
05
06
07
08
09
L
10
11
12
13
14
15
16
17
18
abgegeben
sph
cyl
A
pr
B
Add
Entf.
Vcc mon
Vcc bin
R
19
20
21
22
23
24
25
26
27
L
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Stereogrenzwinkel am
37
D5
38
D6
39
D9
vor der MKH-Messung (mit monokular-refraktiver Vollkorrektion)
40
nach vorne
Winkelminuten[']
Winkelsekunden['']
42
nach hinten
Winkelminuten[']
Winkelsekunden['']
am Ende der MKH-Messung (mit binokular-prismatischer Vollkorrektion)
44
nach vorne
Winkelminuten[']
Winkelsekunden['']
46
nach hinten
Winkelminuten[']
Winkelsekunden['']
Mittenabstand der Messbrille am Ende der Augenglasbestimmung[mm]
48
Stereo-Sehgleichgewicht erreicht?
49
Ja
Nein
K.A.
Falls Ja: FD II
50
1
51
2
52
3
53
4
54
5
55
6
Sontiges
03
Bemerkung
01
Zusammenfassung
02