IVBV-Verlaufsprotokoll Nachkontrolle V1
Name
Alter
Datum
Uhrzeit
Mitarbeiter
IVBV-Nachkontrolle des Verlaufsprotokolls zur Dokumentation einer binokularen Korrektion gemäß MKH
01
01
Datum der Nachkontrolle
02
Bestimmer
03
RefProt-Nr.
04
Geschlecht
05
Geburtsdatum
06
Pupillenabstand[mm]
Veränderungen der Probleme
07
Wann wurde eine Brille getragen?
08
K.A.
immer
nie
gelegentlich,
09
und zwar bei
Bewertung durch den Klienten
10
K.A.
deutlich gebessert
unverändert
etwas gebessert
schlechter
Ergebnis der Augenglasbestimmung
02
gemessen
sph
cyl
A
pr
B
Add
Entf.
Vcc mon
Vcc bin
R
01
02
03
04
05
06
07
08
09
L
10
11
12
13
14
15
16
17
18
abgegeben
sph
cyl
A
pr
B
Add
Entf.
Vcc mon
Vcc bin
R
19
20
21
22
23
24
25
26
27
L
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Stereogrenzwinkel am
37
D5
38
D6
39
D9
vor der MKH-Messung (mit monokular-refraktiver Vollkorrektion)
40
nach vorne
Winkelminuten[']
Winkelsekunden['']
am Ende der MKH-Messung (mit binokular-prismatischer Vollkorrektion)
42
nach vorne
Winkelminuten[']
Winkelsekunden['']
44
nach hinten
Winkelminuten[']
Winkelsekunden['']
Mittenabstand der Messbrille am Ende der Augenglasbestimmung[mm]
46
Stereo-Sehgleichgewicht erreicht?
47
Ja
Nein
K.A.
Falls Ja: FD II
48
1
49
2
50
3
51
4
52
5
53
6
Weiteres Vorgehen
54
Keine Veränderung der abgegebenen Prismenkorrektion
Abbruch der Prismenkorrektion
weil
55
Sonstiges
03
Bemerkung
01
Zusammenfassung
02