Persönliche Daten
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Datum:
Uhrzeit:
Mitarbeiter:
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Fragebogen für die Folgeuntersuchung bei Kindern mit Winkelfehlsichtigkeit
Das Kind geht in Klasse:
(bitte auswählen)
Vorschule
1. Klasse
2. Klasse
3. Klasse
4. Klasse
5. Klasse
6. Klasse
7. Klasse
8. Klasse
9. Klasse
10. Klasse
11. Klasse
12. Klasse
13. Klasse
Monate nach der ersten Prismenbrille
In welchem Umfang haben sich die Probleme oder Auffälligkeiten seit der ersten Prismenbrille verändert?
Bitte entsprechenden Punkt markieren:
viel besser
etwas besser
unverändert
schlechter
K.A.
Lesen
Handschrift
Rechtschreibfehler
Flüchtigkeitsfehler
Konzentration
Kopfschmerzen
Augenbrennen, Augentränen
Unruhe, Überaktivität
Gleichgewicht, Orientierung
Wie bewerten Sie die Veränderungen:
(bitte auswählen)
deutlich gebessert
etwas gebessert
unverändert
schlechter
Wann wurde die Brille getragen:
Schule
Schularbeiten
Freizeit
Sport
Wie häufig wurde die Brille getragen:
K.A.
immer
gelegentlich
nie
Ihr Kind trägt die Brille:
K.A.
gerne
nicht gerne
Wie beurteilt Ihr Kind den Erfolg der Brille:
(bitte auswählen)
Es geht besser
Es hat sich nichts verändert
Es geht schlechter
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Bemerkung:
K.A.
Prismenstärke unverändert
Prismenstärke wird verändert
Abbruch der Prismenkorrektion
Verlaufskontrolle wurde nicht durchgeführt
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Zusammenfassung:
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