| Ja | Nein | K.A. |
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| War die geistige Entwicklung Ihres Kindes bis zur Vorschule normal?01 | | | |
| Wurde bei Ihrem Kind eine Legasthenie festgestellt?02 | | | |
| Erhält oder erhielt Ihr Kind eine spezielle Förderung, z.B Ergotherapie?03 | | | |
| Hat Ihr Kind jemals geschielt?04 | | | |
| Hat in Ihrer Familie jemand geschielt?05 | | | |
| Gibt oder gab es Auffälligkeiten der Grobmotorik? (Ballspielen, Fahrrad, Treppensteigen, Stolpern)06 | | | |
| Hat Ihr Kind gerne gemalt, ausgemalt oder ausgeschnitten?07 | | | |
| Nimmt Ihr Kind regelmäßige Medikamente?08 | | | |
| Trägt oder trug Ihr Kind eine Brille ?09 | | | |
| Ist Ihr Kind bereits augenärtztlich untersucht worden?*10 | | | |