Persönliche Daten
Name:
Alter:
Datum:
Uhrzeit:
Mitarbeiter:
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IPRO-Anamnesebogen
Kopfschmerzen:
Auftreten:
K.A.
nie
selten
häufig
ca.
mal pro
(bitte auswählen)
Tag
Woche
Monat
ca. seit
Art:
häufig schon morgens
während des Tages zunehmend
unregelmäßig
stechend
dumpf
drückend
ziehend
Hinterkopf
um die Augen
Stirn
Schläfen
nicht genau lokalisierbar
einseitig:
(bitte auswählen)
rechts
links
beidseitig
Migräne:
Auftreten:
K.A.
nie
selten
häufig
ca.
mal pro
(bitte auswählen)
Tag
Woche
Monat
ca. seit
Augenschmerzen, Druckgefühl um die Augen:
Art:
dumpfer Augenschmerz:
(bitte auswählen)
rechts
links
beidseitig
stechender Augenschmerz:
(bitte auswählen)
rechts
links
beidseitig
Spannungs-, Zug- oder Druckgefühl in der Augenhöhle:
(bitte auswählen)
rechts
links
beidseitig
Spannungs-, Zug- oder Druckgefühl um die Augen herum:
(bitte auswählen)
rechts
links
beidseitig
Erhöhte Blend- und Lichtemfindlichkeit:
häufiges Tragen einer Sonnenbrille
(bitte auswählen)
auch bei nicht sehr hellem Licht
bei Bewölkung
häufiges Schließen eines Auges bei hellem Licht:
(bitte auswählen)
rechts
links
Photophobie auch bei Nacht
Augenreizungen:
Auftreten:
K.A.
nie
selten
häufig
insbesondere
(bitte auswählen)
nach Naharbeit
nach TV/Kino/PC
Art:
gerötete Augen:
(bitte auswählen)
Bindehaut
Lidränder
beides
tränende Augen
trockene Augen
Augenjucken/ -reiben
Blinzeln/ Kneifen
Fremdkörpergefühl
Augenbrennen
Muskelverspannungen im Nacken- und Schluterbereich
Anstrengendes, unruhiges Sehen:
Art:
schnelle Ermüdung
(bitte auswählen)
Ferne
Nähe
beides
Konzentrationsprobleme
Sehunruhe
(bitte auswählen)
Ferne
Nähe
beides
ansatzweise Diplopie
Unsicherheiten beim Autofahren
(bitte auswählen)
bei Dämmerung/Nebel
nachts
beides
"Schlechtes Augenmaß":
schlechtes Entfernungseinschätzen (Probleme beim Einparken))
schlechtes Geschwindigkeitsschätzen (Probleme beim überholen; an Kreuzungen)
Vorbeigreifen an sich schnell bewegenden Objekten (Fangen; Probleme beim Ballspielen)
Binokulare Sehschärfeprobleme:
Schärfe-Verzögerung
Sehschärfe binokular allgemein schlechter als monokular
Monokulare Sehschärfeprobleme:
Crowding:
(bitte auswählen)
rechts
links
beidseitig
Probleme beim Nahsehen:
Lesen führt zur schnellen Ermüdung
Lesen ist unangenehm
Lesen ist oft nur kurzzeitig möglich
führt oft zu Kopfschmerzen
erfordert häufig das Schließen eines Auges
Schrift wird unruhig/ verschwimmt/ Buchstaben tanzen/ Zeilen laufen ineinander
Schwierigkeiten, Zeilen zu halten oder neue zu erfassen/ Lesen mit Finger oder Lineal
Schwierigkeiten beim Fokuswechsel:
Probleme bei schneller Umstellung
(bitte auswählen)
von Ferne auf Nähe
von Nähe auf Ferne
beides
Gelegentliches Doppeltsehen:
allgemein bei Anstrengung/ Stress
insbesondere bei Abend/ bei Müdigkeit
bei (langem) Lesen/ PC/ Kino/ TV/ Autofahren
bereits nach geringem Alkoholgenuss
zur Vermeidung von Doppeltsehen häufiges Schließen eines Auges
(bitte auswählen)
rechts
links
Legasthenie
Vegetative Störungen:
Magen
Darm (Verdauung)
Herz/ Kreislauf
Sonstige:
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Bemerkung:
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Zusammenfassung:
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