Persönliche Daten
Name:
Alter:
Datum:
Uhrzeit:
Mitarbeiter:
.
Hörakustik-Eingangsanamnesebogen
Tragen Sie ein Hörgerät? Seit: Seite:
Fabrikat: Typ:
Medikamente?
Krankheiten?
Subjektiv besseres Ohr: Rechts Links
Telefon? normal Handy / drahtlos
Bitte entsprechendenes auswählen:
Rechts
Links
  • OP des Ohres?
    		•
  • Schwankendes Gehör?
    		•
  • Erweiterte Gehörgänge?
    		•
  • Chron. Mittelohrentzündung?
    		•
  • nässendes Ohr?
    		•
  • Tinnitus?
    		•
  • Retro auriculäre Narben?
    		•
  • Gehörgangsverlauf?
    		•
  • Trommelfell?
    		•
    Schwerhörigkeit seit ca: wodurch?
    Freifeldmessung:
    einseitige Versorgung
    beidseitige Versorgung
    ohne Hörgerät
    bin 65dB Nutz.=
    bin 65dB Nutz.=
    mit Hörgerät mon 65dB Nutz./60dB Stör.= bin 65dB Nutz./60dB Stör.=
    mon 55dB Nutz.=
    bin 55dB Nutz.=
    mon 65dB Nutz.=
    bin 65dB Nutz.=
    mon 80dB Nutz.=
    bin 80 dB Nutz.=
    .
    Empfehlungen:
    Hörgerät: HDO IDO Andere
    Otoplastiken: Schale hart IDO-Version
    Folie weich Farbe
    Sonstiges
    .
    Bemerkung:
    .
    Zusammenfassung:
    .
    .
    .