Hörakustik Folgeanamnesebogen V1
Name
Alter
Datum
Uhrzeit
Mitarbeiter
Anamnese01
Seit wann tragen Sie ein Hörgerät?
01
Seite:02
rechts
links
beide
03Fabrikat
04Typ
  • 05
    Das Gerät ist nicht mehr auf die akustischen Kenndaten einzustellen
  • 06
    Gerät irreparabel defekt
  • 07
    Verlust
08Andere
09Probleme mit dem derzeitigen Hörgerät
10Medikamente?
11Krankheiten?
Subjektiv besseres Ohr:12
Rechts
Links
Telefon
13
normal14
Handy/drahtlos
rechtslinks
OP des Ohres15
16
Schwankendes Gehör17
18
Erweiterte Gehörgänge19
20
Chron. Mittelohrentzündung21
22
nässendes Ohr23
24
Tinitus25
26
Retro aurikuläre Narben27
28
rechtslinks
Gehörgangsverlauf29
30
Trommelfell31
32
Schwerhörigkeit
33seit ca:
34wodurch?
Freifeldmessung02
ohne Höhrgerät
(einseitige Versorgung) bin 65 dB Nutz.01
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
(beidseitige Versorgung) bin 65 dB Nutz.02
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
mit Hörgerät
(einseitige Versorgung) mon 65dB Nutz./60dB Stör.03
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
(beidseitige Versorgung) bin 65dB Nutz./60dB Stör.04
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
(einseitige Versorgung) mon 55dB Nutz.05
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
(beidseitige Versorgung) bin 55dB Nutz.06
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
(einseitige Versorgung) mon 65dB Nutz.07
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
(beidseitige Versorgung) bin 65dB Nutz.08
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
(einseitige Versorgung) mon 80dB Nutz.09
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
(beidseitige Versorgung) bin 80dB Nutz.10
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Empfehlungen03
Hörgerät:
01
HDO02
IDO03Andere
Otoplastiken
04
Schale05
hart06IDO-Version
07
Folie08
weich09Farbe
Sonstiges
10
Bemerkung04
01
Zusammenfassung05
01