Hörakustik Eingangsanamnesebogen V1
Name
Alter
Datum
Uhrzeit
Mitarbeiter
Hörakustik Eingangsanamnesebogen
01
Tragen Sie ein Hörgerät?
01
Ja
Nein
02
seit
Seite:
03
rechts
links
beide
04
Fabrikat:
05
Typ
06
Medikamente?
07
Krankheiten?
Subjektiv besseres Ohr:
08
Rechts
Links
Telefon
09
normal
10
Handy/drahtlos
rechts
links
OP des Ohres
11
12
Schwankendes Gehör
13
14
Erweiterte Gehörgänge
15
16
Chron. Mittelohrentzündung
17
18
nässendes Ohr
19
20
Tinnitus
21
22
Retro auriculäre Narben
23
24
rechts
links
Gehörgangsverlauf
25
26
Trommelfell
27
28
Schwerhörigkeit
29
seit ca:
30
wodurch?
Freifeldmessung
02
ohne Hörgerät
(einseitige Versorgung) bin 65 dB Nutz.
01
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
(beidseitige Versorgung) bin 65 dB Nutz.
02
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
mit Hörgerät
(einseitige Versorgung) mon 65dB Nutz./60dB Stör.
03
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
(beidseitige Versorgung) bin 65dB Nutz./60dB Stör.
04
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
(einseitige Versorgung) mon 55dB Nutz.
05
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
(beidseitige Versorgung) bin 55dB Nutz.
06
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
(einseitige Versorgung) mon 65dB Nutz.
07
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
(beidseitige Versorgung) bin 65dB Nutz.
08
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
(einseitige Versorgung) mon 80dB Nutz.
09
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
(beidseitige Versorgung) bin 80dB Nutz.
10
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Empfehlungen
03
Hörgerät:
01
HDO
02
IDO
03
Andere
Otoplastiken
04
Schale
05
hart
06
IDO-Version
07
Folie
08
weich
09
Farbe
Sonstiges
10
Bemerkung:
04
01
Zusammenfassung
05
01