Persönliche Daten
Name:
Alter:
Datum:
Uhrzeit:
Mitarbeiter:
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IPRO-Anamnesebogen für Hörakustiker
Hörverlust seit:
problematische Hörsituation:
besseres Ohr: rechts links
Ohroperationen: rechts links
Ohrerkrankungen: rechts links
regelmäßig "laufende Ohren":
Ohrgeräusche (Tinnitus): rechts links
Intensität:
Geräuschbeschreibung:
Kunststoffallergie,
empfindliche Haut:
 ja nein
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Trommelfellbefund:
Gehörgangsform:
Kundenwünsche:
Anpaßvorschlag:
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Bemerkung:
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Zusammenfassung:
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