Anmamnesebogen
Name
Datum
Geburtsdatum
Telefon
Telefon
01
Beruf
Beruf
02
Anamnese01
1. Was ist der Grund Ihres Besuches?
  • 01
    Wunsch nach neuer Brille
  • 02
    Wunsch nach Kontaktlinsen
  • 03
    plötzliche Sehverschlechterung
  • 04
    nur Überprüfung der Sehschärfe/Refraktionsbestimmung
  • 05
    Überprüfung einer vorliegenden Verordnung
  • 06
    Sehprobleme, Sehbeschwerden*
  • 07* Beschreibung
2. Welche Sehhilfen haben Sie derzeit?
ständigüberwiegendzweckbestimmtaußer GebrauchAlter in Jahren
Fernbrille08
09
Gleitsichtbrille10
11
Zwei-/Dreistärkenbrille12
13
Lesebrille14
15
Lichtschutzbrille16
17
Arbeitsplatzbrille18
19
Kontaktlinsen20
21
Sonstige22
23
3. Was ist Ihre aktuelle Sehhilfe?24
Brille
Kontaktlinsen
Wie gut sehen Sie mit Ihrer aktuellen Sehhilfe?
sehr gutgutmäßigschlecht
Ferne25
Nähe26
Haben Sie Probleme mit Ihrer aktuellen Sehhilfe?27
4. Welche Sehanforderungen haben Sie? [h/Tag]
  • 28PC Arbeit
  • 29Lesen
  • 30Auto-Fahren
  • 31Sonstige:
5. Wann war Ihr letzter Augenarzt Besuch?
32am
33bei
Sind oder waren Sie in augenärztlicher Behandlung?
janein
Sind Sie derzeit in augenärztlicher Behandlung?34
Haben Sie früher (als Kind) geschielt?35
Hatten Sie Augenoperationen?36
Hatten Sie Verletzungen am Auge?37
6. Welche der folgenden Beschwerden/Probleme haben Sie aktuell?
immerhäufigseltennicht bemerkt
unscharfes Sehen in der Ferne38
unscharfes Sehen in der Nähe39
tränende Augen40
trockene Augen41
juckende Augen42
rote Augen43
Wahrnehmung von Blitzen44
schwarze Punkte/"Mücken" fliegen durchs Bild45
Lichtempfindlichtkeit46
Blendung47
Sehprobleme in der Dämmerung, Nacht48
Doppelbilder49
Wechsel von Ferne zu Nähe und/oder umgekehrt50
schnelles Ermüden beim Lesen51
Kopfschmerzen bei Nah-/PC Arbeit52
Sonstiges:53
7. Viele Krankheiten haben Einfluss auf die Augen. Deshalb einige Fragen zum allgemeinen Gesundheitszustand. Welche der folgenden Allgemein- oder Augenerkrankungen liegen bei Ihnen vor?
  • 54
    Diabetes
  • 55
    hoher Blutdruck
  • 56
    Herz-Kreislauf-Erkr.
  • 57
    Schilddrüsen-Erkr.
  • 58
    Schlaganfall
  • 59
    Herpes
  • 60
    Kopfschmerzen
  • 61
    Migräne
  • 62
    Rheuma
  • 63
    Nacken/Schulterschmerzen
  • 64
    Mutiple Sklerose
  • 65
    Diabetische Netzhauterkrankungen
  • 66
    Glaukom
  • 67
    Katarakt
  • 68
    Makuladegeneration
  • 69
    Retinopathia Pigmentosa
  • 70
    Gesichtsfeldausfälle
  • 71Allergie auf
  • 72Sonstige
8. Liegen vererbliche Erkrankungen in Ihrer Familie vor?73
9. Nehmen Sie Medikamente?
  • 74
    Blutdrucksekende
  • 75
    Herzpräparate
  • 76
    Psychopharmaka
  • 77
    Hormonpräparate
  • 78
    Cortison
  • 79
    Ass, Aspirin, o.ä.
  • 80
    Antibiotika
  • 81
    Insulin
  • 82
    Pille
  • 83
    Beta-Blocker
  • 84
    Augendrucksekende
  • 85Sonstige
Nehmen Sie Ihre Medikamente regelmäßig?86
ja
nein